Sujet : IVG

Audition de : Claude Sureau

En qualité de : président de l’Académie de médecine

Par : Délégation aux droits des femmes de l’Assemblée nationale (France)

Le : 7 novembre 2000

Mme Martine Lignières-Cassou, présidente : Nous recevons maintenant le professeur Claude Sureau, ancien chef de l’unité de gynécologie-obstétrique de l’hôpital américain de Paris. Vous avez présidé la fédération mondiale des gynécologues-obstétriciens de 1982 à 1985 et son comité d’éthique de 1985 à 1994. Vous présidez depuis 1996 l’institut fondé par le laboratoire Theramex, grand spécialiste des traitements hormonaux substitutifs contre la ménopause. Vous avez été élu président de l’Académie de médecine en janvier de cette année.

Vous avez consacré vos recherches à l’activité utérine et à la circulation du foetus. Vous avez publié en 1978, Le danger de naître, en 1990, Au début de la vie, en 1995, Aspects éthiques de la reproduction humaine, et votre dernier livre, Alice au Pays des clones, qui se présente sous forme d’un dialogue philosophique, est orienté vers une réflexion éthique de la reproduction.

Notre Délégation, qui s’intéresse particulièrement aux problèmes d’IVG et de contraception, souhaiterait connaître l’appréciation de l’Académie de médecine sur le projet de loi de Mme Martine Aubry, ministre de l’emploi et de la solidarité, relatif à l’IVG et à la contraception. Nous sommes particulièrement intéressés par votre réflexion éthique en ce domaine.

Je rappelle que vous vous êtes exprimé publiquement sur les problèmes d’eugénisme, considérant insupportable l’eugénisme pratiqué de façon systématique et coercitive, mais ne le trouvant pas condamnable s’il est pratiqué à titre individuel. Vous avez également déclaré que l’enfant sur mesure relève du pur fantasme. Enfin, vous venez de faire connaître votre opinion sur la requête des parents Perruche, qui vient d’être examinée par l’assemblée plénière de la Cour de cassation.

J’aurais aimé que nous puissions parler également d’un sujet sur lequel vous avez travaillé, celui de la stérilisation volontaire.

Professeur Claude Sureau : Je parlerai en premier lieu de la modification des lois sur l’IVG et la contraception, c’est-à-dire du projet de loi de Mme Martine Aubry, avant d’aborder les autres aspects qui viennent d’être d’évoqués.

Il me semble qu’il y a deux niveaux de réflexion. Le premier a trait à certains aspects très concrets et très précis de la modification de la loi, sur lesquels l’Académie de médecine, que je préside actuellement, a initié une réflexion le 3 octobre dernier, au moment même où le projet de loi était rendu public. Le groupe de travail mis en place à cet effet a travaillé depuis lors, mais n’a encore soumis ses conclusions ni au conseil d’administration de l’Académie, ni à l’assemblée plénière. J’exprime donc un avis personnel, qui reflète malgré tout l’évolution des idées d’un groupe de travail de l’Académie même s’il n’a pas encore la signification d’un communiqué officiel de l’Académie.

Ce petit groupe comportait des représentants de différents organes, dont le président du Conseil national de l’Ordre. Ses conclusions seront donc communes à l’Ordre, à l’Académie, ainsi qu’au Collège national des gynécologues-obstétriciens, puisque ces trois instances ont été impliquées.

Nous n’avons voulu envisager que les problèmes strictement médicaux, et nous n’avons pas voulu nous prononcer sur ce qui n’est pas de notre ressort, à savoir les problèmes éthiques, philosophiques et les réflexions sur l’eugénisme, qui ont été très largement évoqués lors de la présentation du projet de Mme Martine Aubry. Je serai néanmoins tout à fait d’accord pour vous livrer mon sentiment personnel sur ce sujet.

Notre position peut s’exprimer en trois points.

Premièrement, sur le point crucial qu’est l’allongement du délai de douze à quatorze semaines - ou de dix à douze, selon le critère retenu - nous n’avons, par définition, que très peu d’informations et de documents en France, puisque nous manquons d’expérience en ce domaine ; mais nous ne bénéficions pas non plus des expériences étrangères, car il est très rare qu’une individualisation de cette période de deux semaines soit faite dans les études existantes.

Il y a cependant un document remarquable sur le sujet, c’est le rapport de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES). Sur le plan technique, il me semble répondre à la totalité des questions que l’on peut se poser.

Notre position sera de dire que l’allongement de dix à douze semaines ne comporte pas d’augmentation considérable du risque...

Mme Martine Lignières-Cassou, présidente : Pour la femme ou pour les médecins ?

Professeur Claude Sureau : Dans la mesure où il y a un peu plus de risques pour la femme, il y a, par conséquence naturelle, plus de risques pour le médecin également. Mais, dans notre avis, ce que nous envisagions, c’était véritablement le risque pour la femme.

Ce risque est un peu plus élevé. L’un des documents de l’ANAES faisait spécifiquement référence à la période de dix à douze semaines et faisait état à un risque relatif de 1,49, chiffre qui peut paraître important, mais qui signifie que le risque passera approximativement de 0,7 à 0,9 %, soit un petit risque supplémentaire.

Ce risque constitue-t-il un argument permettant de dire qu’il est inimaginable d’envisager l’extension du délai d’interruption de grossesse ? Absolument pas, il constitue simplement un argument extrêmement fort pour que des précautions particulières soient envisagées.

Par précautions particulières, j’entends l’environnement de l’hospitalisation, notamment le recours à l’anesthésie-réanimation, les possibilités transfusionnelles, l’utilisation d’une salle d’opération correctement équipée, etc. En effet, d’un acte souvent réalisé par aspiration à six semaines, que l’on peut qualifier de médical, on passe à un acte chirurgical avec dilatation du col de l’utérus. Il est également très important que les médecins qui pratiquent l’IVG à cette période aient de l’expérience. Cela signifie que la personne habituée à donner de la mifépristone à six semaines aura besoin d’une formation particulière pour pouvoir faire l’interruption de grossesse à dix-douze semaines, parce que le risque est plus élevé, même s’il ne l’est pas beaucoup plus.

Une notion n’est d’ailleurs pas encore claire, à l’heure actuelle. Les statistiques révèlent des différences : pour les unes, le risque croît de façon régulière au fur et à mesure de l’évolution de la grossesse, ce qui était plutôt notre position ; pour d’autres, le risque reste stable jusqu’à la dixième semaine et connaît alors l’accroissement, que je citais tout à l’heure, à partir de cette période.

Bref, sur le plan médical, nous ne voyons pas de raisons qui militeraient en faveur du maintien de la limite à dix semaines. Néanmoins, nous considérons comme absolument nécessaire la prise de précautions particulières.

Deuxièmement, nous nous sommes permis de rappeler que l’interruption volontaire de grossesse n’est pas un moyen de contraception.

Mme Françoise de Panafieu : Vous avez raison de le rappeler.

Professeur Claude Sureau : Nous considérons qu’une information mieux développée, mieux comprise et mieux acceptée, permettrait de diminuer le nombre des interruptions volontaires de grossesse, dont les statistiques montrent qu’elles sont encore relativement élevées.

Nous nous sommes permis d’ajouter, et j’espère que cela sera maintenu par notre assemblée, "à condition d’être l’objet d’un suivi médical, la contraception ne comporte que de très faibles risques pour la santé". Nous sommes globalement très favorables à la contraception, à son éducation et à l’utilisation qui en résulte.

Troisièmement, nous avons ajouté un point qui vous semblera peut-être non pas ambigu mais incertain, parce qu’il n’est pas de notre ressort de légiférer mais du vôtre, qui porte sur les soins médicaux aux mineures, qui réclament actuellement l’autorisation légale des parents. Nous avons indiqué que "des mesures législatives particulières en ce domaine sont nécessaires dans l’intérêt des jeunes et pour mettre l’exercice de la médecine en conformité avec la loi"

En effet, aujourd’hui, nous violons la loi en permanence. Nous y sommes obligés, lorsque nous nous retrouvons face à la situation délicate d’une mineure qui ne veut en aucun cas avertir ses parents, aussi bien pour la contraception que, surtout, pour l’IVG. Nous pouvons suivre la loi de manière stricte et nous protéger, en leur disant d’aller voir ailleurs ou d’en avertir leurs parents, ou au moins l’un des deux, puisque c’est l’obligation dictée par la loi actuelle. C’est de la protection médicale. Mais il faut bien le dire, la plupart des médecins, dans ces circonstances, prennent le risque de ne pas suivre la loi.

C’est une situation à la fois inconfortable et injuste. C’est la raison pour laquelle nous serions tout à fait favorables à une disposition législative qui permette des exceptions. Nous n’avons pas à donner d’indication précise quant à la forme de cette disposition, mais notre opinion est tout à fait nette sur ce point.

Telle est donc la position qui, je l’espère, sera la nôtre dans une quinzaine de jours, puisque, la semaine prochaine, je présente ces conclusions au conseil d’administration et, la semaine suivante, en assemblée plénière.

Je peux vous dire, à titre tout à fait personnel, ce que je pense d’un argument qui a été évoqué passionnément dans la presse, mais que nous n’avons volontairement pas abordé, celui de l’eugénisme.

A mon sens, il s’agit là d’une confusion des genres tout à fait regrettable. Le problème de l’IVG est un problème social et une décision personnelle qui s’inscrivent dans un cadre législatif extrêmement précis. Le problème de l’interruption médicale de grossesse (IMG), qui est tout à fait différent, est traité dans la même loi. J’ai d’ailleurs noté que, dans le projet de loi, il était question de remplacer le terme d’interruption "thérapeutique" de grossesse par le terme d’interruption "médicale" de grossesse. C’est le terme que nous utilisons maintenant couramment. Cela me paraît une excellente initiative, mais les deux domaines ne doivent en aucune manière être mélangés.

Mme Martine Lignières-Cassou, présidente : Ils ne renvoient pas aux mêmes logiques.

Professeur Claude Sureau : C’est exact, absolument pas.

L’argument qui consiste à dire qu’en décalant la date limite de l’interruption de grossesse, on pourrait avoir connaissance de certains éléments, soit morphologiques, soit relatifs au sexe de l’enfant, qui influeraient sur la décision, ne me convainc absolument pas. On peut admettre qu’actuellement, on ne puisse connaître le sexe de l’enfant que par le biais de l’échographie, mais dans un délai très proche, dans six mois à trois ans, on pourra probablement avoir des informations sur l’état de l’enfant par une simple prise de sang chez la mère, à partir des cellules circulantes foetales. Si l’on rédige la loi sur l’IVG en fonction de cette possibilité de dérive concernant l’IMG, il faudra également revoir bientôt la loi sur l’IVG à partir de six ou huit semaines ! Cela n’est pas raisonnable.

Sur ce point, je me sépare tout à fait de ce que pense le professeur Israël Nisand. Il faut rester dans le cadre précis d’une IVG, telle qu’elle est définie par la loi de 1975 et l’on peut donc, sans grand inconvénient, la modifier dans le sens de l’extension.

En ce qui concerne la stérilisation, je voudrais dire que l’article 16-3 du code civil est extrêmement mal rédigé et que sa modification, issue de l’article 70 de la loi du 27 juillet 1999 sur la CMU, ne l’a que peu aménagé.

Dans sa version antérieure, cet article prévoyait que l’on ne pouvait faire une atteinte physique à la personne que dans le cadre d’un intérêt thérapeutique pour la personne. Le libellé "pour la personne" me paraît totalement incohérent.

En effet, qui est cette "personne" ? Si c’est une femme que l’on va stériliser, ce sera cette femme. Mais si l’on prend cet article de loi au pied de la lettre, nous ne devrions plus jamais faire de césariennes d’indication foetale. Dans le cas d’un foetus qui subit une procidence du cordon et qui mourra sans césarienne dans les cinq minutes, c’est sur la mère que se fera la césarienne, mais la personne que l’on tente de sauver, c’est le foetus. Or, concernant le foetus, même si existe la règle infans conceptus (24),ce n’est pas une personne au sens habituel du mot ; la preuve en est que l’on fait des interruptions de grossesse. La "personne" serait donc celle dont on va ouvrir le ventre, mais cet acte se ferait au bénéfice d’une personne qui n’est pas encore née. C’est absurde.

Des exemples semblables, il en existe beaucoup. Lorsque vous faites une circoncision, celle-ci a-t-elle un intérêt thérapeutique pour la personne ? Il faudrait sérieusement le démontrer. Dans son arrêt concernant l’hôpital d’Arles, à la suite d’une plainte déposée après une mort néonatale par anesthésie générale survenue lors d’une circoncision de convenance - je le précise car il s’agissait d’un musulman et d’une circoncision religieuse - le Conseil d’Etat s’est bien gardé, à la différence de la chambre criminelle de la Cour de Cassation, de qualifier l’acte de circoncision. Il a simplement envisagé la nécessité de l’anesthésie, sans qualifier la nature de l’acte. C’est une formulation intelligente et audacieuse. Cet exemple est typique de l’absence d’intérêt thérapeutique pour la personne.

Il existe bien d’autres situations. Un cas extrême est celui du don d’ovocytes pour fécondation in vitro. On prélève l’ovocyte chez quelqu’un que l’on va stimuler, à qui l’on va donner des traitements pour faire un acte chirurgical de prélèvement d’ovocytes, mais ce n’est pas cette personne qui en bénéficiera. On peut répondre que nous sommes là dans une situation particulière liée aux lois sur la bioéthique de 1994, et qu’on est fondé à stimuler l’ovulation et à ponctionner des ovocytes pour ce don d’ovocytes. Que l’on m’explique alors pour quelles raisons nous sommes obligés, à l’heure actuelle, de mettre l’acte de stimulation ovarienne et de prélèvement sous le nom de quelqu’un d’autre.

Mme Martine Lignières-Cassou, présidente : Il s’agit de conserver l’anonymat du donneur, qui est un caractère fondamental des dons d’ovocytes.

Professeur Claude Sureau : C’est justement attentatoire à l’anonymat. Une dame veut bien donner son ovocyte que nous allons utiliser pour une autre dame, qui n’a pas à connaître la première, ni réciproquement. Le prélèvement se fera donc sous le nom et dans l’intérêt de la receveuse mais concerne la donneuse. Cela ne colle pas. A cause de l’article 16-3, qui crée une confusion sur le terme de "personne".

Il y a également une confusion qui nous gêne beaucoup sur le plan de la stérilisation, celui de l’intérêt thérapeutique. A la suite de la suggestion de M. François Autain, sénateur de Loire-Atlantique, le terme "thérapeutique" a été remplacé par le terme "médical". La discussion au Sénat est très claire : M. François Autain a dit spécifiquement que cette modification avait pour but de permettre la stérilisation. Nous nous en sommes réjouis, mais les arrêts de la Cour de cassation ont jusqu’à présent stigmatisé le caractère inadmissible, illégal et illicite de la stérilisation dite de convenance, de la stérilisation contraceptive, comme le dit la Cour de cassation d’une manière qui confine à l’humour. Comme s’il pouvait exister des stérilisations non contraceptives ! Cela a-t-il le moindre de sens ? A mon sens, toute stérilisation est, par définition, contraceptive.

Mme Martine Lignières-Cassou, présidente : Dans les effets, mais pas dans l’intention.

Professeur Claude Sureau : Objection totale : une stérilisation se fait dans une intention de contraception. Il n’existe aucune stérilisation non contraceptive.

Mme Nicole Catala : Il existe bien des opérations, liées à un cancer, par exemple, qui vous rendent stériles.

Professeur Claude Sureau : Je reconnais là une subtilité de la dialectique catholique. Je précise que je suis catholique. Les jésuites ont beaucoup utilisé la règle de l’effet second. Bien sûr, si l’on enlève un utérus, la femme devient stérile, mais c’est une hystérectomie, ce n’est pas une stérilisation.

Quand nous parlons de stérilisation, nous parlons d’un n_ud, ou d’une section de la trompe, ou d’un clip. Cette technique ne peut avoir, c’est vrai aussi pour l’homme, qu’une visée contraceptive. C’est donc, à mon sens, une erreur profonde de la Cour de cassation de dire que les stérilisations d’indication médicale sont concevables, par opposition aux stérilisations contraceptives. Cela laisse supposer que la situation est bien catégorisable. On peut proposer à une femme qui a, par exemple, des saignements irréguliers ou une difficulté à utiliser la pilule, la stérilisation ; on peut, il est vrai, lui conseiller aussi de ne plus avoir de rapports ; c’est un moyen efficace pour ne pas avoir d’enfant !

Je suis très sérieux, parce que cela aboutit à dire que la contraception est un acte de convenance. Je sais que le terme heurte beaucoup de personnes, mais il faut bien le reconnaître. Il est d’ailleurs assez spécifique à la gynécologie. En cas de tumeur au cerveau ou de fracture de la jambe, la convenance n’intervient pas : il faut traiter votre tumeur ou votre fracture. Mais pour nous, gynécologues, 50 % de notre activité s’inscrit dans le cadre de la convenance, qu’il s’agisse de l’avortement, de la stérilisation, de la lutte contre l’infertilité ou de la lutte contre les troubles de la ménopause.

J’ai toujours été frappé de constater qu’il a fallu attendre 1994 pour que l’assurance maladie cesse de considérer la péridurale comme une technique de convenance. Quelle extraordinaire situation ! Jusque-là, l’assurance maladie refusait son remboursement et il fallait que nous fassions de faux certificats, en prétendant que telle ou telle circonstance médicale imposait la péridurale.

Mme Nicole Catala : J’ai du mal à vous suivre dans votre analyse. Vous venez de qualifier un certain nombre de pratiques médicales - les troubles de la ménopause, les troubles de la stérilité ou des troubles de santé spécifiquement féminins - de pratiques de convenance. Pensez-vous que soigner ces troubles est réellement une affaire de convenance ? Faut-il alors aussi considérer que la lutte contre la douleur, dont on parle souvent dans les hôpitaux, est une affaire de convenance ?

Professeur Claude Sureau : Bien entendu, mais c’est une convenance légitime.

Mme Geneviève Barrier, ancienne directrice du SAMU, qui a été mon anesthésiste pendant vingt ou trente ans, a souvent exprimé une opinion tout à fait raisonnable : "Si l’on avait appliqué aux hommes les contraintes que l’on applique aux femmes lorsqu’elles accouchent, on n’aurait jamais accordé d’anesthésie pour enlever une prostate." Cela revient à dire que l’anesthésie au cours d’une intervention chirurgicale est une anesthésie de convenance, parce que la lutte contre la douleur est une convenance. Cela me paraît évident.

Il faut faire la part de l’élément péjoratif qui est inclus dans le terme de convenance. Malheureusement, l’évolution de la société actuelle débouche volontiers sur la non-prise en considération de la convenance légitime. Dans la convenance légitime, j’entends en particulier la sédation de la douleur.

Mme Nicole Catala : Evitons alors le terme de convenance.

Professeur Claude Sureau : Je cherche volontairement à choquer pour que les gens se rendent compte que la médecine n’est pas une activité simple. Finalement, la convenance, c’est la reconnaissance de la légitimité de la liberté humaine et de l’autonomie. On parle sans arrêt d’autonomie : si, par exemple, une femme préfère une hystérectomie dans un cas de pathologie quelconque à un traitement médical ? C’est son opinion, c’est son autonomie. On milite pour cela. Je suis d’accord. Mais il faut bien reconnaître que ce que l’on appelle le choix éclairé est finalement de la convenance. Pour moi, le terme de convenance ne présente pas de caractère péjoratif.

Mme Nicole Catala : Une femme, qui vient de faire l’objet d’une opération pour un cancer du sein, se voit proposer une chimiothérapie. Elle accepte ou elle refuse, est-ce une question de convenance ?

Professeur Claude Sureau : Oui, bien sûr. Je vais même plus loin. Lorsqu’une femme se fait opérer, par exemple, d’un cancer du sein et qu’on lui dit que l’on peut faire une intervention peu large ou une intervention plus large suivie de plastie, le choix pour la plastie ne sera-t-il pas un problème de convenance ? C’est son choix personnel, qu’il faut respecter.

De la même façon, dans les lois sur la bioéthique, on nous impose que le couple existe depuis deux ans ou soit marié. Je n’hésite pas à le dire, cela fait partie des restrictions qui me choquent.

Mme Martine Lignières-Cassou, présidente : Ce sont des convenances sociales.

Professeur Claude Sureau : Des convenances sociales imposées.

Je reconnais volontiers qu’il vaut mieux avoir deux parents : pas un de plus, pas un de moins, comme cela avait été dit dans un rapport Braibant du Conseil d’Etat en 1988. Mais lorsque les circonstances font qu’il n’y a pas deux parents, faut-il pour autant interdire la conception ?

Cela me pousse à faire une remarque sur l’un des articles de la loi qui a trait à l’interdiction d’insémination pour les célibataires. Je n’y suis pas favorable pour les célibataires, bien entendu, mais cette interdiction est l’expression d’un mépris considérable de la femme. Certains pensent que si cette célibataire veut avoir un enfant, elle n’a qu’à se le faire faire par les moyens naturels. Cela me choque à deux titres ; d’une part, parce que nous n’avons pas, en tant que société, à interférer sur le moyen qu’utilise une femme pour avoir un enfant ; d’autre part, parce que c’est faire peu de cas des célibataires stériles.

Vous vous souvenez de l’affaire Maria Pires ...

Mme Martine Lignières-Cassou, présidente : C’est la veuve à laquelle on a refusé une réimplantation d’embryon après le décès de son mari, alors que le projet était un projet parental.

Professeur Claude Sureau : Exactement. Mme Maria Pires et son mari ont eu quatre embryons congelés. Deux ont été implantés, mais elle a fait une fausse couche. M. Albino Pires s’est ensuite tué en allant la voir à l’hôpital de la Grave à Toulouse. Le médecin a refusé une nouvelle implantation, de même que le tribunal de grande instance et la Cour d’appel de Toulouse, puis la première chambre civile de la Cour de cassation. La première chambre civile a même eu l’audace de dire qu’il fallait donner le choix à Mme Maria Pires entre donner son embryon à un autre couple ou le détruire, alors que cette femme réclamait l’implantation de ses embryons !

Voilà l’aberration à laquelle on arrive avec cette obligation de couple, qui me paraît indéfendable. Bien sûr qu’il vaut mieux avoir un couple. Mais d’abord, comment vérifier la stabilité du couple ? Ce n’est pas le médecin qui pourra le faire.

Il serait bon que la société, représentée par les parlementaires, porte sur le comportement intime, en particulier en matière de reproduction humaine, un regard qui ne soit pas fonction de ses a priori personnels. Je suis profondément choqué.

L’article 16-3 du code civil, dont je parlais précédemment, précise qu’il ne faut pas d’atteinte au corps, hors circonstances médicales très particulières. Nous reprochera-t-on de mettre un stérilet ? Pourtant, quand on réfléchit, la différence est-elle énorme entre la pose d’un stérilet et une stérilisation ? Non.

L’acte de pose d’un stérilet est un acte agressif, qui peut entraîner des complications et une stérilité définitive, du fait de ces complications. L’argument et l’interprétation de la Cour de cassation est que l’on n’a pas le droit de porter atteinte au corps humain. Mais quand vous mettez un stérilet dans un utérus, vous portez atteinte à son intégrité.

M. Patrick Delnatte : A vous écouter, il ne devrait pas y avoir d’interdit sur ces sujets.

Professeur Claude Sureau : Que l’on s’interroge me paraît de bon aloi. Je milite pour une discussion au fond, pour que la société soit instruite de ce qui se passe et que, dans le cadre individuel, une discussion s’engage, notamment avec le corps médical, sur tous ces éléments. Mais la rigidité de la loi, qui engendre des situations comme l’affaire Pires ou des attitudes de ce type, me choque profondément.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia : Compte tenu de ce que vous dites, il y aurait lieu de ne plus légiférer et de traiter les situations au cas par cas, de faire du sur-mesure pour respecter, d’une part, les personnes qui s’adressent au médecin et, d’autre part, les médecins qui vont répondre aux situations.

Professeur Claude Sureau : C’est l’objet d’une discussion que j’ai depuis plusieurs années avec le professeur Jean-François Mattéi. Une disposition de la loi sur la bioéthique me paraît très bonne, c’est l’interdiction du désaveu de paternité après insémination artificielle. Cela touche au problème de la filiation, de la situation de l’individu dans la famille et dans la société. Je trouve que c’est une bonne disposition, mais une des très rares.

Mme Martine Lignières-Cassou, présidente : J’aimerais que nous revenions à l’IVG et à la contraception, qui nous préoccupent aujourd’hui, car si vous ne partagez pas les conclusions du professeur Israël Nisand sur l’eugénisme, vous avez à plusieurs reprises alerté l’opinion sur la question de l’eugénisme dans le cadre de l’IMG, notamment à propos du débat qui vient d’avoir lieu devant l’assemblée plénière de la Cour de cassation sur l’affaire Perruche.

Professeur Claude Sureau : A vrai dire, je n’ai pas encore totalement fait ma religion. Ma première réaction est d’être tout à fait opposé à la position de la première chambre civile de la Cour de cassation.

Mme Martine Lignières-Cassou, présidente : Je rappelle à mes collègues qu’il s’agit d’un cas de rubéole dans lequel la malformation d’un foetus n’a pas été diagnostiquée alors que les parents avaient dit que si le foetus devait être malformé, ils feraient un avortement ...

Professeur Claude Sureau : On n’a pas diagnostiqué la rubéole et l’enfant est né avec de gros déficits oculaires : il est sourd, il est cardiopathe et, me semble-t-il, encéphalopathe.

Mme Martine Lignières-Cassou, présidente : Non seulement les parents ont porté plainte, mais - c’est là que vous êtes intervenu pour dire que cela vous choquait profondément - l’enfant, qui a dix-sept ans aujourd’hui, a porté plainte également par l’intermédiaire de ses parents.

Professeur Claude Sureau : La responsabilité médicale a été reconnue, celle du laboratoire et celle du médecin. Il n’y a pas lieu d’en discuter. La première chambre civile de la Cour de cassation a jugé que les parents ont droit à un dédommagement pour défaut d’information. Ce défaut d’information est clair et sans conteste. Le problème tient aux deux instances simultanées, l’une au nom des parents, l’autre au nom de l’enfant par l’intermédiaire des parents.

Il faut savoir que des jugements ont déjà été rendus dans ce cadre, mais qu’ils étaient légèrement différents. Lorsqu’une IVG est ratée, par exemple, et qu’elle débouche sur une grossesse qui continue, on considère qu’il n’y a pas de préjudice, dans la mesure où l’enfant est normal. Des femmes ont porté plainte en disant que cet enfant était un préjudice du fait de son existence et de la non-réalisation de l’IVG ; la réponse de la justice a été négative.

Dans des circonstances analogues, il a pu y avoir des accidents morphologiques sur l’enfant, en particulier qu’une jambe ait été arrachée par le chirurgien qui fait l’IVG. Dans ce cas, on a considéré qu’il y avait un préjudice direct et il y a eu indemnisation.

Ont été jugés également, mais c’est plus compliqué, des non-diagnostics de prédispositions à une affection. Cela a été également reconnu, parce que l’on aurait pu éviter la conception.

Dans le cas dont nous parlons, le problème est très spécifique. Le lien de causalité n’existe pas de manière directe, puisque c’est la rubéole qui est cause de la malformation et que le médecin n’en est donc pas responsable. Il n’est responsable que dans la mesure où il n’en a pas fait le diagnostic.

Le même cas a été jugé par le Conseil d’Etat en 1997, dans une affaire où Valérie Pecresse était commissaire du Gouvernement. Cela s’était déroulé à l’hôpital de Nice et il y avait eu un non-diagnostic de mongolisme. Là encore, il s’agit d’une affection médicale : c’est la biologie qui fait le mongolisme, pas le gynécologue. Il y a eu là aussi plainte des parents et plainte au nom de l’enfant.

Le Conseil d’Etat a répondu très habilement à la plainte des parents en incluant l’indemnisation de l’enfant dans l’indemnité parentale. C’est astucieux parce qu’il est clair que cet enfant aura besoin d’un secours toute sa vie, notamment à la mort de ses parents. Il y a donc une nécessité de prise en charge.

Malheureusement, la première chambre civile de la Cour de cassation n’a pas fait de même. Elle a séparé les deux instances. De ce fait, il y a indemnisation pour défaut d’information de la famille et absence d’indemnisation pour l’enfant.

Cela explique que l’assemblée plénière de la Cour de cassation va probablement confirmer l’avis de la première chambre civile, malgré l’arrêt de rébellion de la cour d’Orléans.

On comprend très bien - c’est d’ailleurs ce que les avocats de la famille ont défendu - la motivation d’une décision en ce sens : c’est la nécessité de pourvoir à l’entretien de l’enfant. Mais il faut aussi mesurer les conséquences générales d’un tel argument.

Premier élément à rappeler, c’est que la mère, Mme Perruche, dit qu’elle aurait fait l’interruption de grossesse, mais rien ne démontre de manière absolue qu’elle aurait réalisée. Réfléchissons à ce qui se serait passé si elle ne l’avait pas fait. J’y reviendrai dans un instant.

Si l’on reconnaît que l’enfant Perruche, lorsqu’il était un embryon, par suite de son évolution ultérieure, a droit à une indemnité pour avoir vécu, cela veut dire qu’on lui reconnaît la qualité de sujet de droit. Or, nous savons bien que l’embryon et le foetus ne sont pas des sujets de droit au sens strict et si l’on considère que l’embryon est un sujet de droit, c’est tout l’édifice de l’IVG qui s’effondre.

C’est un peu paradoxal, parce que la qualité de sujet de droit est une qualité qui permettrait, dans le cas particulier, une indemnisation mais, par ailleurs, la loi ne reconnaît pas à l’embryon in utero la qualité de sujet de droit, puisqu’elle autorise l’interruption de grossesse.

Mme Nicole Catala : Le droit applique la règle Infans conceptus pro nato habetur.

Professeur Claude Sureau : La règle Infans conceptus pro nato habetur est une règle qui, sauf erreur de ma part, permet de bénéficier, en particulier, d’un héritage, avec référence à sa conception, une fois l’enfant né, "s’il y a intérêt". En revanche, dans ce cas, cela reviendrait à dire que l’on permet à cet embryon devenu adulte de réclamer la disposition d’une situation législative qui l’aurait conduit à être tué, si on la lui avait appliquée. La situation est pour le moins paradoxale.

Mme Nicole Catala : Il existe des circonstances dans lesquelles l’embryon est sujet de droit. Un arrêt récent de la Cour de cassation a été rendu à propos d’un accident d’automobile ayant causé la mort d’un foetus. La Cour de cassation a considéré que la mort du foetus était un préjudice, que c’était la mort d’un être humain.

Professeur Claude Sureau : Il faut remonter plus loin. Prenons l’arrêt de la Cour d’appel de Lyon dans l’affaire où il y a eu confusion de noms entre deux patientes, l’une devant avoir la pose d’un stérilet, l’autre une ponction amniotique. Confusion de noms, absence de contrôle par le médecin, pose du stérilet chez la femme enceinte de cinq mois, interruption de grossesse. Le cas a été jugé par la chambre criminelle de la Cour de cassation, parce que la plainte avait été déposée pour homicide. La chambre criminelle a considéré qu’il n’y avait pas d’homicide, que l’interprétation du droit pénal était stricte et qu’en l’occurrence, ce cas n’avait pas été prévu par les textes et qu’il n’y avait pas d’homicide sur un foetus.

Sur ces entrefaites, sont venues en jugement l’affaire de Metz et celle de Reims. Je ne sais pas à laquelle vous faites allusion. L’une des deux a fait, en tout cas, l’objet d’une décision de la Cour d’appel et il n’y a pas eu de pourvoi en cassation. Ce qui est regrettable...

Mme Nicole Catala : L’affaire à laquelle je faisais allusion a été jugée par la Cour de cassation, tout récemment.

Professeur Claude Sureau : Dans l’affaire de Metz, il s’agissait d’un foetus de huit mois perdu au cours d’un accident de voiture. C’était fort intéressant parce que l’on se disait que l’enfant, par définition, était viable. Je crois me souvenir qu’il n’y a pas eu de pourvoi en cassation.

En revanche, une autre affaire est actuellement en instance de jugement, dans laquelle on attend la décision de la Cour de cassation. Nous sommes tous suspendus à cette décision par laquelle pourrait être reconnue ou non la qualité de personne humaine, sur le plan pénal, au foetus.

Dans l’affaire Perruche, si l’on considère que l’embryon avait droit à la mort du fait de sa malformation, quelle sera la situation d’une femme qui, informée du fait qu’elle attend un enfant malformé, surtout dans le cas d’une malformation sans atteinte de l’intelligence, refuse l’interruption de grossesse, ne serait-ce que pour des raisons religieuses. Si l’arrêt de la Cour de cassation va dans ce sens, qu’est-ce qui empêchera l’enfant devenu adulte ou ses ayants droit de porter plainte contre la mère pour ne pas l’avoir avorté ?

A mes yeux, c’est l’élément fondamental. Si la décision se fait dans ce sens, cela ouvre la porte à une extension des plaintes pour vie de la part des enfants. On peut, en plus, imaginer d’autres difficultés si le couple se dissocie. En l’occurrence, le couple Perruche est dissocié, mais j’ai l’impression qu’il n’y a pas de dispute entre eux. On peut aussi tout à fait imaginer que le père pousse l’enfant non avorté à porter plainte contre la mère qui aura refusé l’avortement.

Voyez toutes les conséquences. Cela signifiera concrètement que les médecins vont être à l’affût de la moindre malformation, parce que leur responsabilité se trouvera fortement engagée. Ils signaleront le moindre doigt surnuméraire et les mères en viendront à se demander si un jour ou l’autre, leur enfant ne les poursuivra pas.

C’est extrêmement complexe. Vous connaissez le système des marqueurs pour dépister le mongolisme. Il y a quelques années, j’ai eu à connaître du cas d’une patiente dont les marqueurs étaient élevés. Nous lui avons fait une amniocentèse qui a révélé que l’enfant n’était pas trisomique. Elle a demandé cependant une interruption de grossesse. Au fond, elle appliquait le principe de précaution.

On voit très bien l’application du principe de précaution à la pathologie foetale. J’ai demandé ce qu’il fallait faire à une personne qui n’est pas suspecte d’être favorable à l’interruption de grossesse, puisqu’il s’agit de Mme Marie-Odile Réthoré, la continuatrice de Jérôme Lejeune. Elle m’a répondu qu’elle ne pouvait pas affirmer que cet enfant, dont l’amniocentèse est normale, mais les marqueurs anormaux, n’est pas exposé à un risque.

On m’avait envoyé cette femme en consultation, parce qu’elle demandait une interruption de grossesse. Nous avons été obligés de lui dire que nous pouvions lui garantir que son enfant n’était pas mongolien, mais que nous ne pouvions pas affirmer qu’il ne pouvait y avoir absolument aucun risque. Elle a donc demandé l’interruption de grossesse. Nous étions plusieurs experts dans l’aventure ; nous avons accepté de lui faire son interruption de grossesse.

Mme Françoise de Panafieu : Entre dix et douze semaines, vous dites que l’acte est différent, puisque l’on passe d’un acte médical à un acte chirurgical.

Professeur Claude Sureau : Ce n’est pas aussi brutal que cela, parce qu’à neuf ou dix semaines, cela peut déjà être un acte chirurgical. Autrement dit, même à neuf semaines, on peut être amené à dilater le col. C’est progressif.

Mme Françoise de Panafieu : A douze semaines, cela peut-il rester un acte médical ?

Professeur Claude Sureau : Cela se peut, puisque à vingt-quatre ou vingt-six semaines, cela peut être un acte médical. On peut utiliser des drogues pour provoquer des contractions.

Mais ce serait le plus mauvais moment pour le faire. D’ailleurs, le rapport de l’ANAES est tout à fait net sur ce point. Imaginez une femme qui vous dit qu’elle ne veut en aucun cas une dilatation du col et qu’elle préfère qu’on lui déclenche une sorte de travail. On pourrait le faire, cela prendrait éventuellement trois jours. Ce n’est probablement pas la situation la plus opportune.

Mme Marie-Thérèse Boisseau : A quel âge passe-t-on de l’embryon au foetus ?

Professeur Claude Sureau : Théoriquement, d’après les livres, c’est deux mois, c’est-à-dire grosso modo dix semaines. C’est simplement commode, cela ne correspond pas à une réalité anatomique.

Mme Marie-Thérèse Boisseau : Cela correspond à la fin de l’embryogenèse.

Professeur Claude Sureau : Oui. Et au début de l’organogenèse, c’est vrai.

Mme Marie-Thérèse Boisseau : C’est tout de même une réalité.

Professeur Claude Sureau : C’est une réalité qui est moins marquée que l’implantation au septième jour ou que le tube neural au quatorzième. Dans l’évolution des embryons, vous avez des étapes extrêmement précises, mais à cette période cela devient beaucoup plus flou ; c’est fonction de la croissance de chaque embryon, de chaque foetus.

Mme Martine Lignières-Cassou, présidente : Avant de vous recevoir, nous avons reçu une praticienne hollandaise qui nous disait qu’aux Pays-Bas, jusqu’à douze semaines de grossesse, ils pratiquent l’aspiration...

M. Patrick Delnatte : Les gynécologues français qui reçoivent, à leur retour, les jeunes femmes qui sont allées aux Pays-Bas sont parfois étonnés de ce qu’ils découvrent.

Mme Martine Lignières-Cassou, présidente : Ce ne sont pas les échos que nous en avons eus.

Professeur Claude Sureau : Il est vrai qu’ils ont plus d’expérience que nous. Plutôt que l’aspiration d’un foetus de douze semaines, si j’avais à le faire, je préfèrerais utiliser une pince.

Mme Marie-Thérèse Boisseau : Aspiration jusqu’à douze semaines et extraction ensuite ?

Professeur Claude Sureau : Je dirai plutôt dilatation du col, mais je n’ai pas une très grosse expérience en la matière. J’ai l’expérience des interruptions de grossesse ou des évacuations utérines précoces. Dix-douze semaines, c’est généralement un moment où les gynécologues ne font rien de particulier. J’ai une très forte expérience de ce qui se passe après, bien entendu, avec le déclenchement du mini-travail.

Mais j’ai eu à extraire des foetus morts à ce terme. En général, je les extrayais avec une pince. Cependant, j’ai arrêté mon activité il y a déjà quelques années ; or, entre-temps, il y a eu des évolutions de la médecine, en particulier des drogues servant à relâcher le col. Je n’en ai pas l’expérience directe.