Présidence de M. Alain TOURRET, Président

M. Michel Zorman est introduit.

M. le Président lui rappelle que les dispositions législatives relatives aux commissions d’enquête lui ont été communiquées. A l’invitation du Président, M. Zorman prête serment.

M. le Président : Mes chers collègues, nous recevons aujourd’hui M. Michel Zorman, médecin conseiller du recteur de l’académie de Grenoble, directeur du centre de santé inter-universitaire des universités de Grenoble.

Monsieur le directeur, je vous remercie de vous être rendu à notre invitation. La commission cherche à s’informer sur les problèmes sanitaires et sociaux des étudiants, sur les perspectives d’amélioration de la protection sociale et du fonctionnement des mutuelles étudiantes. La commission a souhaité aborder les problèmes de la médecine préventive en milieu étudiant et l’état sanitaire général de cette population. Nous avons entendu de nombreuses présentations très alarmistes sur l’état de santé des étudiants, nous attendons donc avec impatience votre point de vue.

Je vous propose, dans un exposé liminaire, de nous présenter vos fonctions et votre approche générale des problèmes qui nous préoccupent, puis nous vous poserons des questions.

M. Michel ZORMAN : Monsieur le président, médecin de santé publique, je suis le directeur du centre de santé inter-universitaire de Grenoble depuis 13 ans, conseiller du recteur et président de l’Association des médecins directeurs de médecine préventive.

En ce qui concerne la santé des étudiants, l’ensemble des médecins européens de santé publique ne relève aucun problème spécifique aux étudiants. Les étudiants connaissent les mêmes problèmes que tous les jeunes passant du monde de l’adolescent à celui de l’adulte ; ils sont confrontés à des problèmes d’ajustement entre leurs désirs, leur histoire et leur insertion dans la société, des problèmes affectifs, sexuels et de construction de leur comportement d’adulte. Il n’y a donc pas de pathologie spécifique aux étudiants. Je dirai même que ce sont, parmi les jeunes de cette tranche d’âge, ceux qui vont le mieux, et de très loin.

Et cela pour une raison très simple : ils sont ceux qui sont le mieux dotés sur le plan social, culturel et économique. Quel que soit l’indice - du taux de bronchite à celui du suicide - on s’aperçoit que les écarts sont importants entre les jeunes étudiants et les jeunes non étudiants. Prenons l’exemple de la tentative de suicide : 5 % des étudiants de 21 ans ont déjà fait une telle tentative, contre 17 ou 18 % pour les jeunes relevant des Missions locales en recherche d’emploi et 49 % pour les jeunes filles suivies par la Protection judiciaire pour la jeunesse. Les jeunes étudiants sont donc ceux qui présentent le moins de souffrance psychologique - et si je prends d’autres indices, tels que l’usage du préservatif, les résultats seront les mêmes.

Quatre-vingts pour cent des étudiants se sentent en très bonne santé. Lorsqu’on établit des indices de santé mentale standardisés, 15 à 20 % des étudiants présentent des problèmes. Il est évident que la variable la plus explicative de l’état de santé d’une population, c’est son capital culturel. Il n’y a donc rien d’extraordinaire à ce que la population étudiante soit celle qui se porte le mieux parmi l’ensemble des jeunes. Cela ne veut pas dire, pour autant, que tout va bien et qu’il n’y a aucun problème.

Les problèmes les plus courants sont ceux de tous les jeunes : l’anorexie mentale, les dépressions, le stress, les difficultés rencontrées dans la vie affective et sociale, les traumatologies du sport pour les garçons et les problèmes liés à l’entrée dans la vie sexuelle pour les jeunes filles. Cependant, parmi les jeunes, les étudiants sont ceux qui les prennent le mieux en charge, qui sont les mieux protégés et qui bénéficient du meilleur réseau social et de santé.

Il convient de ne pas avoir une vision paupériste. S’agissant de la sécurité sociale et de l’accès aux soins, nous avons mené une étude sur 1 200 étudiants afin de déterminer s’ils avaient les moyens de se soigner lorsque le médecin leur avait prescrit des examens ou des médicaments. Seuls 20 % des étudiants n’ont pas suivi les recommandations du médecin, dont 15 % pour des raisons financières. Parmi ces 15 %, 2 % des étudiants étaient dans une situation extrêmement précaire, les autres 13 % dans une situation financière tendue - leurs moyens étaient limités, et devant faire des choix, ils préféraient ne pas renoncer à leur mode de vie plutôt que de payer le ticket modérateur. Quoi qu’il en soit, l’accès aux soins n’est pas, pour eux, un problème.

En revanche, en ce qui concerne la santé mentale, le problème est différent. L’accès aux soins est plus difficile et le remboursement n’est pas assuré.

M. le Président : Monsieur le directeur je vous remercie de cet exposé à la fois clair et complet. Vos propos tranchent avec ceux des responsables étudiants, du monde universitaire et syndical qui se sont montrés beaucoup plus alarmistes sur la santé des étudiants.

Comment expliquez-vous cette divergence d’analyse entre ce constat qui nous a été présenté d’une dégradation de la santé des étudiants et les chiffres que vous nous avez cités ?

M. Michel ZORMAN : Cette distorsion est double. Il y a tout d’abord un élément historique. En 1945, 5 % d’une classe d’âge fréquentent l’université. La proximité culturelle et sociale des étudiants avec les enseignants est à son maximum. Aujourd’hui, près de la moitié d’une classe d’âge va à l’université, ce qui veut dire que l’ensemble des distinctions sociales et des problèmes sociaux y entre aussi.

Les enseignants, qui restent enfermés dans leur laboratoire, n’ont pas vu cette évolution. Il y a une modification de la stratification sociale et économique de ceux qui accèdent à l’université, ce qui fait apparaître d’autres problèmes. Encore une fois, je ne dis pas qu’il n’y a pas de problèmes. Certains étudiants vivent des situations extrêmement graves, mais ils sont moins nombreux que dans d’autres secteurs de la jeunesse.

Le second point est que vous avez entendu des professionnels centrés sur un sujet ; ils estiment qu’il n’est pas normal qu’un cinquième des étudiants présente des symptomatologies, des difficultés, des troubles du sommeil, de l’anorexie, etc. Ils ont raison, mais leur raisonnement ne tient pas compte de l’état de santé de l’ensemble de la population jeune.

Par ailleurs, un certain nombre de problèmes étaient, jusqu’à une période récente, totalement ignorés. Nous avons ouvert une consultation de sexologie, ce qui nous a permis de découvrir que deux tiers des étudiants ont vécu une situation d’inceste ou de viol dans leur enfance ! Mais ce n’est pas nouveau. Ce qui est nouveau, c’est qu’ils l’expriment et que l’on puisse en parler. Tout cela revient jusqu’aux enseignants - afin qu’ils soient plus attentifs -, alors qu’avant de telles situations étaient masquées socialement.

M. le Président : Par rapport aux autres pays européens, existe-t-il des différences significatives ? Par ailleurs, s’agissant des étudiants étrangers en France, avez-vous des réflexions particulières à formuler sur tel ou tel aspect de santé publique ?

M. Michel ZORMAN : Les données épidémiologiques sur les questions les plus sensibles sont variables d’un pays à l’autre. Cependant, les éléments que nous possédons nous font penser qu’il n’y a pas de différence notables ; les problèmes des jeunes sont les mêmes d’un pays à l’autre. Bien entendu, les taux de fréquence - du suicide, des accidents - peuvent être différents, mais ils sont marginaux.

En ce qui concerne les étudiants étrangers, je les classerai en deux catégories. Premièrement, ceux qui viennent des pays développés, qui connaissent des difficultés d’insertion ou d’adaptation spécifique en fonction de la distance culturelle entre un Français, un Suédois, un Irlandais ou un Italien.

Deuxièmement, les étudiants hors Communauté européenne et hors pays développés, tels que les Asiatiques ou les Africains, ainsi que ceux du Moyen-Orient, sont dans des situations assez difficiles, voire très difficiles, et ce pour plusieurs raisons. D’abord, ceux qui sont malades chez eux, atteints, par exemple, du paludisme, présentent, lorsqu’ils arrivent en France, des maladies de type tropical décompensées. Cependant, ils n’ont pas l’habitude de se soigner rapidement au moindre problème, ils ne le font - comme d’ailleurs les personnes en grande précarité en France - que lorsqu’il n’y a plus d’alternative. Nous avons donc affaire à des états pathologiques plus graves et plus durs.

Ensuite, il existe des problèmes culturels et anthropologiques concernant les modes de communication. Je puis vous citer l’exemple de deux Chinois se plaignant de maux de ventre : le premier a eu une péritonite invasive et le second avait un cancer de l’estomac en phase définitive. Cela vaut également pour les étudiants africains.

A la demande du préfet et des présidents d’université, dans le cadre de l’obtention de la carte de séjour, nous assurons la visite médicale obligatoire. Après un examen complet, nous pouvons éventuellement faire des propositions aux étudiants et les orienter vers un lieu de confiance.

M. le Président : S’agissant du suivi médical des étudiants, des visites sont-elles obligatoires ?

M. Michel ZORMAN : Non, nous avons supprimé la visite médicale obligatoire et systématique. Depuis 10 ans, nous nous battons pour mettre en place quelque chose de très différent, c’est-à-dire une offre de prestations plus diversifiée pour répondre à tous les besoins des étudiants.

A la fin de la Seconde guerre mondiale, on pensait, par la visite obligatoire, protéger la population. Dans nos sociétés modernes, la médecine est non pas un devoir mais un droit - le contrôle, lui, est un devoir. Par exemple, nous n’avons pas effectué le dépistage HIV de façon systématique, dans la mesure où les personnes les plus exposées y échappent.

J’ajouterai que lors des visites obligatoires, l’étudiant montre ce qu’il veut bien montrer ; ce n’est pas en prenant sa fréquence cardiaque que nous saurons si l’adolescent connaît des problèmes d’homosexualité, d’anorexie ou de dépression. La réponse doit donc être apportée en termes d’offre ; il convient d’élargir l’éventail de l’offre - d’où l’ouverture d’une consultation de sexologie. Nous avons pu aborder le problème de l’homosexualité grâce à l’ouverture du centre de dépistage HIV, où les étudiants sont venus se confier.

A Grenoble, on compte 50 000 étudiants, l’accès de notre centre est libre, et nous voyons chaque année 11 000 étudiants différents et nous établissons 42 000 actes, sachant que d’autres étudiants vont consulter d’autres médecins. La plupart des étudiants qui viennent chez nous sont ceux qui n’habitent pas Grenoble et qui n’ont donc pas de réseau sanitaire - ils ont, en général, moins de moyens et sont issus du milieu ouvrier ou employé.

M. le Rapporteur : Monsieur le directeur, savez-vous si les autres universités ont fait les mêmes choix que vous ? Sinon, quels sont leurs arguments pour continuer les visites médicales systématiques ?

M. Michel ZORMAN : Le décret de 1987 prévoit une visite obligatoire la première année. Or toutes les études menées à ce sujet démontrent que la première année n’est pas plus difficile que l’année du DEA, par exemple. Chaque étudiant est différent. Selon ces études, 20 % des étudiants, dans chacune des années, présentent un certain nombre de problèmes.

Si nous avons renoncé à la visite obligatoire, nous avons instauré des visites systématiques mais ciblées - comme pour les étudiants étrangers au moment de l’obtention de la carte de séjour. Nous exigeons, par exemple, de suivre tous les étudiants de troisième cycle en science qui effectuent des manipulations biologiques, physiques, chimiques ou de radiation. Ce type de suivi n’existait pas en matière de médecine préventive, nous l’avons développé au cours de ces dix dernières années : tous les étudiants de troisième cycle en science ont maintenant un suivi de médecine du travail. En santé publique, la notion de systématicité peut donc avoir un sens à partir d’un risque spécifique.

En ce qui concerne les autres universités, la situation est variable. Certains services appliquent strictement la visite obligatoire prévue par le décret de 1987 - avec un taux de visite qui varie de 10 à 80 %. La moitié des services de santé universitaire sont dans une situation intermédiaire, qui va de l’élargissement de l’offre de santé au maintien des visites obligatoires assorties de quelques services supplémentaires.

Les modalités peuvent également varier, car certains services élargissent leurs offres de santé en association avec les mutuelles ou avec l’hôpital. Enfin, d’autres services ont remplacé la visite systématique par un entretien.

Il y a donc une situation contrastée qui, normalement, aurait dû se normaliser dans le cadre du plan étudiant ; de nouvelles missions ont été proposées dans lesquelles les présidents d’université et les médecins de médecine préventive s’engagent à suivre l’état sanitaire de la population - sans préciser la technique, puisqu’elle évolue sans cesse. En outre, les présidents et les services de médecine sont responsables du bon accès aux soins de tous les étudiants. Enfin, il est précisé qu’il est nécessaire de développer la promotion de la santé. Toutes ces propositions sont regroupées dans le plan social étudiant.

Cependant, la visite systématique au cours des deux premières années est maintenue, les syndicats craignant, si celle-ci disparaissait, de voir l’Etat abandonner tout effort dans le domaine de la santé.

M. le Rapporteur : Les services de médecine préventive universitaires sont concernés par l’accueil d’un certain nombre d’étudiants en difficulté qui, grâce à votre centre, ont accès aux soins et sont écoutés. Comment ces étudiants ont-ils connaissance du fait que des actions de santé publique sont menées et que des lieux d’accueil sont ouverts ?

Quelles sont les structures qui vous paraissent les plus adaptées pour informer les étudiants : les assistantes sociales, les mutuelles étudiantes, les CROUS ou le service de médecine universitaire lui-même ?

M. Michel ZORMAN : Je vous répondrai que toutes ces structures sont adaptées. Mais le meilleur vecteur pour faire passer l’information reste avant tout son voisin étudiant.

La préoccupation principale des jeunes de 20 à 25 ans n’est pas la santé - fort heureusement. Dans le cadre du programme quadriennal, nous souhaitons sensibiliser l’ensemble des personnes qui sont au contact des étudiants afin qu’il puisse les informer. Les pays anglo-saxons ont instauré le système du tutorat. Chaque enseignant a la responsabilité morale - il ne s’agit pas là d’enseignement - de s’occuper d’un certain nombre d’élèves qu’il doit voir, obligatoirement, une fois par trimestre ; une garde est instituée 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, et un étudiant en difficulté peut à tout moment joindre le tuteur de garde. On considère que l’étudiant, qui n’est plus dans sa famille, doit être pris en charge par un adulte qui va lui permettre de passer du monde de l’adolescence à celui des adultes.

Nous souhaitons donc - nous sommes en pleine négociation - organiser deux demi-journées de sensibilisation des enseignants, afin de leur apprendre à repérer les étudiants en difficulté, à les aborder et à les orienter. Ces formations se feront par groupe de 25 enseignants et 5 étudiants.

Depuis quatre ans, nous travaillons avec des étudiants-relais volontaires dans les résidences universitaires. Avec une formation de 26 heures par an, nous apprenons à un certain nombre d’étudiants à développer le lien social, à être attentif, à informer les étudiants isolés présentant des difficultés. Nous travaillons également avec des associations de filières étudiantes et des associations culturelles. Comme vous le savez, les étudiants ne restent que peu de temps à l’université, il s’agit donc d’un gros investissement réalisé en faveur de personnes qui ne sont que de passage. C’est la raison pour laquelle il convient de former également les enseignants et le personnel administratif qui sont au contact des étudiants et qui sont donc susceptibles de les informer et les aider. Nous allons créer une cellule qui répondra en temps réel à tous les appels des enseignants et qui les aidera à développer leur relation avec les étudiants.

M. le Rapporteur : Par rapport à toutes ces actions, quelle est la place des mutuelles étudiantes ? Elles ont aujourd’hui deux rôles : un rôle de gestion du régime obligatoire - le régime obligatoire a des compétences en matière de prévention - et un rôle de mutualiste menant des actions de santé publique.

M. Michel ZORMAN : Ce que je fais dans mon centre est en fait très proche de ce que l’on faisait dans les années soixante-dix dans les centres de santé MNEF. Ensuite, les choses ont changé et pendant un certain nombre d’années ces centres d’accueil ont été totalement oubliés ; seuls comptaient la gestion de la sécurité sociale et l’aspect strictement assuranciel.

Après une longue bagarre entre les deux mutuelles pour " récupérer le client ", il y a eu une volonté - voilà 6 ou 7 ans - d’afficher des préoccupations de santé, qui s’est traduite par des campagnes et des diffusions de bulletins. Cependant, rien de concret n’a été réalisé dans les faits - les mutuelles ne sont, de toute façon, pas compétentes pour assurer une telle tâche.

Pour les étudiants en situation de précarité, nous avons négocié avec la MNEF, puisque l’on bénéficie d’un accès gratuit aux soins - nous payons le ticket modérateur - 25 paires de lunettes gratuites. Mais c’est tout ! Les mutuelles n’ont pas de politique de santé, elles affichent une offre dans laquelle elles identifient leur propre préoccupation et ne veulent pas s’associer pour traiter la demande. Elles s’appliquent à développer leur propre image plutôt qu’à résoudre un certain nombre de problèmes. Par exemple, il a fallu se battre, au moment de la vaccination contre l’hépatite B, pour que les mutuelles, qui ne payaient ni le médecin, ni l’infirmière, ni les soins, acceptent de payer les 39 F du vaccin.

M. le Rapporteur : Vous avez évoqué, dans votre propos liminaire, le problème de la prise en charge des soins liés à la santé mentale. Pouvez-vous développer ce point ?

M. Michel ZORMAN : Premièrement, si l’offre de soins, dans ce domaine, est importante en France, elle ne concerne que très peu d’étudiants, car elle n’est pas adaptée à eux. Les psychiatres, très sollicités par d’autres types de population, ne sont pas intéressés par les étudiants.

Deuxièmement, les mutuelles ne remboursent que dix séances, ce qui n’est pas suffisant pour résoudre tous les problèmes - même si, pour certains, cela peut suffire.

Nous avons la chance d’avoir un SMPU spécifique pour les étudiants. Avec la clinique Georges Dumas et un autre centre, nous avons monté une structure particulière pour les étudiants anorexiques, les psychiatres et les médecins de ville ne voulant pas s’en occuper - il s’agit d’une catégorie de malades qui n’est ni rentable ni intéressante.

M. Le Président : Concrètement, combien doit débourser un étudiant qui n’a pas de mutuelle ?

M. Michel ZORMAN : Seulement 6 % des étudiants qui présentent des troubles psychologiques vont consulter un spécialiste. En revanche, 26 % d’entre eux consultent un généraliste. Or la question qui se pose est celle de savoir comment, dans le cadre d’une consultation à 115 F, le médecin généraliste peut être amené à résoudre un tel problème. Dans le secteur libéral, l’étudiant paie le ticket modérateur, soit au minimum 50 F par séance chez un médecin conventionné qui ne pratique pas de dépassement d’honoraires.

M. le Président : Quelle est la situation des jeunes étudiantes déjà mères de famille ?

M. Michel ZORMAN : Il y en a très peu. Il revient aux enseignants et aux institutions de tenir compte de cette situation. Sinon, je ne vois pas de problèmes particuliers.

Le problème des étudiants qui sont obligés de travailler plus de 10 heures par semaine pour financer leurs études - c’est-à-dire 9 à 10 % des étudiants - est bien plus important. Les études menées à ce sujet démontrent clairement qu’ils ne sont pas en situation de réussir leurs études.

M. le Président : Y a-t-il une crèche dans l’université de Grenoble ?

M. Michel ZORMAN : Non. Il y en a suffisamment en ville.

M. le Président : Monsieur Zorman, je vous remercie infiniment.

Source : Assemblée nationale (France) : http://www.assemblee-nationale.fr