A) A L’ENTREE EN PRISON

La visite médicale d’entrée en détention est, pour certains détenus, le premier contact, depuis l’enfance, avec un représentant du corps médical.

Grâce à des études récentes, à partir de la fiche type remplie lors de la visite d’entrée des personnes incarcérées, il est possible de disposer d’un tableau exhaustif de l’état de santé des détenus. La multiplication des pratiques addictives (drogue, tabac, alcool et substances psychotropes) est impressionnante : " Il n’y a pas de pathologie propre à la prison, mais celles liées à l’origine des détenus : précarité, alcoolisme, toxicomanie, avec Sida et hépatites. "16(*).

(1) Une population dépendante de la drogue, du tabac, de l’alcool et des substances psychotropes

· Un entrant sur trois déclare une consommation régulière et prolongée de drogue au cours des douze mois précédant l’incarcération. La consommation de plus d’un produit est mentionnée par 15 % des entrants.
Consommation régulière et prolongée de drogues
au cours des 12 mois précédant l’incarcération
Cannabis
25 %

Cocaïne ou crack
9 %

Cachets
9 %

Autres (LSD, Ecstasy, colle, produits solvants...)
3 %

Source : La santé à l’entrée en prison : un cumul des facteurs de risque, Etudes et résultats, n°4, janvier 1999, Direction de la recherche, des études et de la statistique, ministère de l’emploi et de la solidarité.

En raison des risques très élevés de contamination au virus HIV par voie intraveineuse, l’héroïne a quasiment disparu dans les années 90, et a été remplacée par le crack et la cocaïne, dont l’usage s’est " démocratisé " en raison d’une chute des prix.

Comme l’a fait remarquer Mme Nicole Maestracci, présidente de la mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie, " nous n’avons plus aujourd’hui en prison ce que nous avions il y a une dizaine d’années, c’est-à-dire l’héroïnomane injecteur utilisateur d’un seul produit, mais nous avons des utilisateurs de plusieurs produits qui passent d’un produit à l’autre et qui ne sont pas nécessairement dépendants, mais sont en tous les cas dépendants de l’usage de tel ou tel produit, comme si à chaque humeur, à chaque difficulté de la vie correspondait un produit utilisable ".

Le phénomène nouveau est celui des polyconsommations.

· Plusieurs interlocuteurs, médecins des UCSA, ont signalé aux membres de la commission que le fléau de l’alcoolisme ne devait pas être oublié, l’alcoolisme ayant un facteur " désinhibant ", expliquant le passage à l’acte d’un grand nombre de criminels, sexuels ou non.

Lors de son audition, M. Roland Broca a rappelé que la loi sur les alcooliques dangereux était restée lettre morte.
La loi sur les alcooliques dangereux
La loi du 15 avril 1954 prévoit le signalement des alcooliques dangereux aux autorités sanitaires. Ces derniers, dont le maintien en liberté ne paraît pas possible, sont convoqués devant une commission médicale départementale. Celle-ci peut adresser une requête au procureur pour faire citer la personne au tribunal civil, lequel peut ordonner le placement dans un établissement spécialisé dans la prise en charge de l’alcoolisme. Deux types d’établissements peuvent recevoir ces personnes : les sections de rééducation pour alcooliques dans les hôpitaux psychiatriques ou les hôpitaux généraux, et les centres de rééducation spécialisés fonctionnant de façon autonome. Un seul centre de ce type a été créé. Cette loi ne prévoit aucun dispositif pour le traitement ou la prévention de l’alcoolisme " ordinaire ". Elle a été peu appliquée et apparaît obsolète.

Le tiers des entrants déclarent avoir une consommation excessive régulière (supérieure ou égale à 5 verres par jour) et/ou discontinue (supérieure ou égale à 5 verres consécutifs au moins une fois par mois). 10 % des entrants boivent en excès régulièrement et 6 % associent consommation régulière et discontinue.

La progression de l’alcoolisme chez les jeunes, avec des bières fortement alcoolisées, est particulièrement dramatique. Dès l’âge de 20 ans, leur état de santé général est atteint. Les associations traditionnelles de lutte contre l’alcoolisme ne répondent pas à leurs besoins.

Si la consommation d’alcool est interdite en prison, le sevrage, sans mesures d’accompagnement, n’a aucune conséquence curative : le bar situé à proximité de toute maison d’arrêt qui se respecte fera le meilleur accueil aux sortants.

· Le tabagisme fait partie du quotidien des détenus. La part des fumeurs parmi les entrants est estimée à 80 %. Presque 20 % des détenus consomment plus de vingt cigarettes par jour.

L’usage du tabac est massif dans les cellules, ce qui explique en partie les incendies constatés, pouvant provoquer des conséquences dramatiques : des paillasses peuvent s’enflammer, soit de manière volontaire (tentatives de suicide), soit de manière involontaire.

· Enfin, les entrants sont, pour une forte minorité, des personnes déprimées.

Selon l’enquête de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) du ministère de l’emploi et de la solidarité, près d’un entrant sur cinq disait suivre un traitement par médicaments psychotropes, essentiellement des anxiolytiques ou des hypnotiques.

Si les Français consomment de manière importante des substances psychotropes, la population pénitentiaire est encore plus " déprimée " que la moyenne, ce qui contribue à expliquer, pour partie, un taux de suicide beaucoup plus élevé.

(2) Des soins dentaires inexistants jusqu’à l’entrée en prison

L’état dentaire des détenus est le plus souvent catastrophique. 80 % des détenus ont besoin de " soins urgents ". Les abcès constituent une cause fréquente de consultation, nécessitant des extractions.

B) DES PRATIQUES QUI PERDURENT EN PRISON

Un détenu qui souhaite continuer à boire et à se droguer en prison peut le faire. Il lui suffira de disposer d’argent et de s’insérer dans un trafic : " ce qui n’entre pas dans une prison, c’est parce que la porte n’est pas assez grande ", selon les propos d’un directeur, cités par M. François Moreau lors de son audition.

(1) La drogue en prison : un secret de polichinelle

L’usage de cannabis en prison est monnaie courante. Il semble toléré dans un grand nombre d’établissements, l’administration fermant les yeux pour éviter des manifestations des détenus.

L’usage de " drogues dures " reste également fréquent.

L’enquête de 1996 à Marseille a révélé que sur 68 personnes s’étant injecté de la drogue par voie intraveineuse au cours de l’année précédant l’incarcération, 9 déclaraient s’être injecté des drogues durant les trois premiers mois de l’incarcération, dont quatre fois sur neuf en partageant le matériel.

Selon une enquête européenne, réalisée sur quatre sites français, parmi les usagers de drogue par voie intraveineuse encore actifs juste avant l’incarcération, 26 % déclaraient s’être injecté des drogues au cours du dernier mois de leur détention, la moitié n’ayant pas utilisé d’eau de javel pour désinfecter leur matériel.

Signe des carences de l’administration pénitentiaire, 6 % des personnes interrogées déclaraient avoir commencé à s’injecter de la drogue en prison.

Sur l’ensemble des détenus interrogés dans l’enquête européenne réalisée dans quatre sites français, 32 % ont déclaré avoir déjà consommé en prison des produits illicites par voie non injectable.

(2) La prise en charge des toxicomanes par les traitements de substitution

Comme le note le rapport Pradier, la multiplicité des acteurs de lutte contre la toxicomanie est contreproductive : SMPR, centres spécialisés de soins aux toxicomanes (CSST), UCSA, Centres d’information et de soins de l’immunodéficience humaine (CISIH), associations...

Sur les 26 SMPR, seize sont dotés de centres spécialisés de soins aux toxicomanes. Mais l’accès aux traitements de substitution dépend désormais, le plus souvent, des médecins des UCSA.

Le principe de la substitution ne semble plus poser de problème. En France, 60.000 toxicomanes sont soignés à l’aide du Subutex, et un peu plus de 7.000 à l’aide de méthadone.

Lors de son déplacement au Royaume-Uni, la commission a pu constater que la prison londonienne de Belmarsh pratiquait un " sevrage sec " de ses toxicomanes.

La circulaire DGS/DH n° 96-239 du 3 avril 1996 relative aux orientations dans le domaine de la prise en charge des toxicomanes a consacré le principe de la poursuite du traitement de substitution, à travers le Subutex ou la méthadone : un détenu substitué doit pouvoir continuer son traitement en prison17(*) ; cette circulaire a été confirmée par la circulaire " santé justice " du 5 décembre 1996, qui permet aux détenus d’être " initiés " à la substitution.

Si la buprénorphine (Subutex) est la substance de loin la plus utilisée en ville, elle est -en milieu carcéral- " relativement facile à détourner de son indication "18(*), ce qui peut donner lieu à différents trafics. En outre, elle peut être " injectée " ou " sniffée ". La méthadone sous forme de solution buvable, à ingérer quotidiennement au centre médical sous les yeux du personnel soignant, ne se prête pas à ce genre de manipulation.
Deux exemples différents d’une " pratique " de la substitution :
Fleury et les Baumettes
A Fleury-Mérogis, l’utilisation du Subutex reste possible : au 30 avril 1999, 350 patients (sur plus de 3.000 détenus) recevaient un traitement par substitution (30 à 40 % des toxicomanes aux opiacés incarcérés), dont seulement 50 par méthadone.

Le traitement est prescrit par les médecins de l’UCSA. Le Centre spécialisé de soins aux toxicomanes du SMPR " refuse pour des raisons de principe une rencontre systématique avec les détenus se déclarant toxicomanes "19(*).

Aux Baumettes, la prescription de Subutex a été provisoirement suspendue, au profit de la méthadone : au 30 avril 1999, 51 détenus bénéficiaient d’un traitement de substitution.

Le traitement est prescrit par les psychiatres du SMPR.

Le traitement de substitution s’est heurté pendant de longues années à la réticence d’un grand nombre de médecins ou de psychiatres. Selon le rapport Pradier, " le traitement de la dépendance chez les personnes détenues reste très disparate, subordonné aux convictions ou aux humeurs des médecins, des directeurs d’établissements pénitentiaires, des personnels de surveillance, etc. ". Un médecin généraliste expliquait tout récemment : " Force est de déplorer qu’en matière de toxicomanie la façon de faire d’un trop grand nombre de médecins qui exercent dans les prisons françaises est rarement cordiale, souvent déloyale et parfois malhonnête "20(*).

L’efficacité d’un traitement par substitution nécessite, au-delà de la délivrance du produit, un accompagnement important dans la démarche de sevrage : c’est le rôle du suivi psychosocial des CSST.

En outre, il apparaît essentiel que le traitement ne soit pas interrompu lors de la sortie de prison : un détenu sortant le vendredi devra disposer de " doses " lui permettant de " tenir " jusqu’au lundi.

Les médecins rencontrés par la commission ont indiqué suivre à la lettre les circulaires ministérielles. Il semble nécessaire, sans procès d’intention, que le ministère de la santé, le ministère de la justice et la Mission interministérielle de lutte contre les drogues et la toxicomanie mettent en place des règles plus satisfaisantes de coordination.

(3) Des pratiques à risque pour le HIV et l’hépatite C

L’injection de drogues par voie intraveineuse, les rapports sexuels non protégés, ainsi que les pratiques de tatouage, font peser sur les détenus un fort risque de contamination par le virus HIV et le virus de l’hépatite C.

En octobre 1995, les ministres de la santé et de la justice ont confié au Professeur Gentilini une mission sur la prise en charge du HIV, des hépatites et de la toxicomanie en milieu pénitentiaire. Remis en novembre 1996, le rapport Gentilini a inspiré un grand nombre des mesures contenues dans " la circulaire santé justice " du 5 décembre 1996.

Cette circulaire prévoit que de l’eau de javel à 12° doit être distribuée aux détenus par l’administration pénitentiaire et doit figurer sur la liste des produits cantinables. Depuis le 15 décembre 1997, l’eau de javel est distribuée systématiquement aux détenus.

Des préservatifs aux normes NF, du lubrifiant ainsi qu’un mode d’emploi doivent être disponibles dans les UCSA. Les détenus peuvent les conserver sur eux ou en cellule.

La commission d’enquête a pu constater, lors de ces déplacements, que cette circulaire était correctement appliquée.

C) LES TRAUMATOLOGIES SPECIFIQUES DE LA PRISON

Les traumatologies de la prison sont d’abord celles liées à la pratique de sport intensif, sur des surfaces inadaptées, le plus souvent bétonnées qui provoquent notamment des entorses et des foulures.

Les conséquences psychologiques de l’incarcération (automutilation, ingestion de corps étrangers, grèves de la faim, tentatives de suicide) sont également prises en charge par les UCSA.

Source : Assemblée nationale. http://www.senat.fr